Қазақстанда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) қаражатын заңсыз пайдалануға жол бермеудің жаңа жүйесі енгізіледі. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры медициналық ұйымдарға ақша аударылғаннан кейін емес, төлем жасалғанға дейін бұзушылықтарды анықтайтын бақылау моделіне көшіп жатыр, деп хабарлайды Ulysmedia.kz.
Толығырақ
Қордың мәліметінше, бұған дейін анықталған бірқатар заңбұзушылықтар нақты көрсетілмеген медициналық қызметтерді тіркеу, қызмет көлемін қолдан көбейту, азаматтарды жалған бекіту және пациенттердің дербес деректерін заңсыз пайдалану арқылы МӘМС қаражатын иемденуге қатысты болған.
Биыл 4,5 млрд теңгенің бұзушылығы анықталған
2026 жылдың алғашқы алты айында Қор жалпы сомасы 4,5 млрд теңгені құрайтын 72 материалды құқық қорғау органдарына жолдаған.
Олардың қаралуы нәтижесінде 27 қылмыстық іс тіркеліп, келтірілген залалдың белгіленген мөлшері 3,7 млрд теңгеге жеткен.
Ал 2025 жылдың толық қорытындысында Қор 630 млн теңге сомасындағы 73 материалды құқық қорғау органдарына жіберген. Оның негізінде 8 қылмыстық іс тіркелген.
Қор бұл көрсеткіштердің өсуін МӘМС жүйесіндегі заңбұзушылықтардың көбейгенімен емес, бақылау тетіктерінің күшеюімен түсіндіреді.
Енді ақша аударылмай тұрып тексеріледі
Қор қаржылық бақылаудың жаңа моделін енгізіп жатыр. Бұған дейін негізгі тексерулер медициналық ұйымдарға қаражат аударылғаннан кейін жүргізілсе, енді тәуекелдер төлемге дейін анықталмақ.
Бұл үшін Qalqan IT-платформасы, автоматтандырылған антифрод жүйесі және тәуекелге негізделген деректерді талдау алгоритмдері қолданылады.
Жүйе нақты уақыт режимінде медициналық көмектің күмәнді көлемін, жаппай негізсіз жазбаларды, жалған қызмет көрсету белгілерін және медициналық қызмет көлемін қолдан көбейту сияқты тәуекелдерді анықтайды.
Пациенттер де бақылауға қатысады
Жаңа жүйеде азаматтардың шағымдары да маңызды рөл атқармақ. Әр адам өзінің атына тіркелген медициналық қызметтерді тексеріп, өзіне көрсетілмеген медициналық көмек тіркелген жағдайда хабарлай алады.
Мұндай өтініштер Қор үшін тексеру жүргізуге негіз болатын қосымша тәуекел индикаторы ретінде пайдаланылады.
Қор Басқарма төрағасы Гүлмира Сәбденбектің айтуынша, жаңа тәсілдің басты мақсаты – заңбұзушылықты кейін анықтау емес, негізсіз төлемнің өзіне жол бермеу.
Қазір Қазақстанда 5,5 млн-нан астам адам МӘМС жүйесіне жарна төлеп, аударым жасайды. Қор жаңа бақылау жүйесі олардың қаражаты тек нақты көрсетілген медициналық қызметтерге жұмсалуын қамтамасыз етуге бағытталғанын мәлімдеді.